Feralnej nocy, z 16 na 17 stycznia, kiedy zmarły nienarodzone bliźnięta, na odcinku późnej patologii ciąży, przebywało 15 pacjentek, którymi teoretycznie miały się opiekować dwie położne. Jak się jednak okazało jedna z nich została oddelegowana do pracy w oddziałowej izbie przyjęć. Pozostała położna nie była w stanie zapewnić pacjentkom wystarczającej opieki.

Kobiety powinny być poddawane badaniom KTG. Jest to aparat, który monitoruje tętno pracy płodu. U niektórych z nich, takie badanie powinno być wykonywane bardzo często, co 15 minut poinformował Jan Raszeja, rzecznik Kujawsko-Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Bydgoszczy.
Zdaniem profesora Stanisława Radowickiego ,krajowego konsultanta ds. ginekologii i położnictwa, u matki nienarodzonych bliźniąt badanie KTG powinno trwać cały czas. Jak wynika z dokumentacji medycznej, robiono je co 2-3 godziny.

Kontrola wykazała również, że na oddziale znajdowały się jedynie dwa aparaty KTG, a nie jak oświadczył szpital - sześć. To absolutnie niewystarczająca ilość w sytuacji pełnego zapełnienia oddziału. Według konsultantów, których NFZ poprosił o opinię, powinny być co najmniej cztery aparaty.

Kolejne uchybienie to brak wydruków i jakichkolwiek zapisów dwukrotnych badań, jakim w nocy miała być poddana pani Szydłowska.  To, czy zostały usunięte celowo, ma ustalić włocławska Prokuratura Okręgowa, która prowadzi śledztwo w tej sprawie.

Poprosiliśmy konsultantów o odpowiedź na następujące pytanie: czy w sytuacji niewykrycia tętna powinno być przeprowadzone carskie cięcie z intencją ewentualnego uratowania dzieci. Zdaniem konsultantów - tak i to niezwłocznie powiedział Jan Raszeja.
Przypomnijmy: zabieg cesarskiego cięcia przeprowadzono dopiero po siedmiu godzinach od chwili, kiedy stwierdzono brak tętna.

Dyrekcja szpitala zgłosiła zastrzeżenia co do wyników kontroli. Obecnie NFZ przygotowuje na nie odpowiedzi, a za kilka tygodni powinna być gotowa ostateczna wersja protokołu pokontrolnego. Znajdzie się w nim zapis o ewentualnych konsekwencjach, jakie Narodowy Fundusz Pracy wyciągnie wobec szpitala.